Эфавиренз в комплексной терапии ВИЧ

Эфавиренз представляет собой антиретровирусный препарат, используемый для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Согласно российским клиническим рекомендациям, входит в состав АРВТ первой линии (в комбинации с ламивудином и тенофовиром; либо с тенофовиром и эмтрицитабином).

Режим на основе эфавиренза (с дозой эфавиренза 600 мг, известный как EFV600) был предпочтительным ВОЗ лечением первой линии ВИЧ-инфекции до июня 2018 года.

Эталонный режим на основе EFV600 был затем оспорен в знаковом исследовании SINGLE, который показал, что схема на основе долутегравира (долутегравир является ингибитором интегразы) имела более благоприятный профиль в отношении устойчивого подавления вируса и иммунологического восстановления, чем схема на основе EFV600. Поскольку долутегравир имеет высокий генетический барьер к резистентности и доступен в комбинации с фиксированной дозой и при низких затратах, по-видимому, он является идеальным кандидатом для универсального режима АРВТ первой линии и был введен в качестве предпочтительного лечения первой линии ВОЗ в 2018 году, но эта рекомендация была условной.

Были выпущены предупреждения о том, что воздействие долутегравира во время зачатия может быть связано с дефектами нервной трубки у младенцев. Риски бессонницы и значительного увеличения массы тела также были связаны с использованием долутегравира.

Данные были обновлены в 2021 году, когда исследовательской группой Ботсваны была опубликована информация, что применение долутегравира у женщин, планирующих беременность и принимающих его на любых сроках беременности, безопасно для плода.

В настоящее время, согласно European AIDS Clinical Society (Европейское клиническое общество по СПИДу) в состав АРВТ первой линии входят схемы, включающие в себя 2 НИОТ+ ИИ: например, абакавир/ламивудин+долутегравир или тенофовира алафенамид/эмтрицитабин/биктегравир. Также в рекомендованные схемы первой линии входит 1 НИОТ+ИИ: ламивудин или эмтрицитабин+ долутегравир либо ламивудин/долутгеравир.

Эфавиренз же занял место в альтернативной схеме АРВТ из-за неблагоприятных нейросенсорных эффектов.

Тем не менее, пробная версия исследования ENCORE110 показала, что уменьшенная доза эфавиренза (доза 400 мг в день, известная как EFV400) не уступает EFV600 в отношении эффективности. Кроме того, EFV400 ассоциировался с лучшим профилем безопасности среди взрослых, которые не получали АРТ, и с более низкой скоростью прекращения приема, оставаясь при этом эффективным у беременных пациенток и у пациентов с туберкулезом без корректировки дозы.

Беременность и эфавиренз

Женщина, уже принимающая АРВТ, в составе которой присутствует эфавиренз, при беременности и хорошей переносимости препарата продолжает принимать данную схему.

В российских клинических рекомендациях указано, что если во время беременности в I триместре установлен диагноз ВИЧ-инфекция и впервые назначается АРВТ, то схему с эфавирензом назначать не следует.

Если срок гестации составляет более 12 недель, то в схему АРВТ может входить и эфавиренз, и ингибиторы интегразы или протеазы.

В Европейских рекомендациях, эфавиренз при беременности входит в альтернативную схему АРВТ.

Важно отметить, что по данным журнала Lancet, который опубликовал результаты клинического исследования, при начале беременности схемы, содержащие долутегравир (ИИ), имели превосходную вирусологическую эффективность при родах по сравнению с режимом эфавиренза, эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила фумарата. Режим долутегравира, эмтрицитабина и тенофовира алафенамида фумарата имел самую низкую частоту неблагоприятных исходов беременности и неонатальной смертности.

Какие побочные эффекты может вызвать применение схем на основе эфавиренза?

Сообщалось о симптомах нарушения ЦНС (например, головокружение, бессонница, нарушение концентрации внимания, сонливость, аномальные сны и галлюцинации); симптомы нервной системы (НСС) являются частыми и обычно начинаются через 1-2 дня после начала терапии и проходят через 2-4 недели; дозирование перед сном может улучшить переносимость.

Сообщается о серьезных психиатрических побочных действиях у пациентов, принимавших эфавиренз. В контролируемых испытаниях частота серьезных психиатрических симптомов у пациентов, получавших эфавиренз, и в контрольной группе составила соответственно: тяжелая депрессия, суицидальные мысли, агрессивное поведение, параноидные реакции, маниакальные реакции, депрессия, тревога, а также нервозность.

Также было показано, что он увеличивает липидные параметры, включая общий холестерин, триглицериды, ЛПНП и ЛПВП. Исследования последовательно демонстрировали, что эфавиренз вызывает более неблагоприятные изменения липидов, чем другие препараты ННИОТ. Однако неясно, какое влияние оказывает дислипидемия, вызванная эфавирензом, на риск сердечно-сосудистых заболеваний, особенно учитывая, что уровни ЛПВП и размер частиц ЛПВП увеличиваются с эфавирензом и эти изменения ЛПВП могут потенциально оказывать защитное воздействие. 

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль.

Эфавиренз не рекомендуется применять пациентам с печеночной недостаточностью (Чайлд-Пью класса В или С).

Со стороны кожных покровов: сыпь (в виде легких или умеренных кожных высыпаний, которые появлялись в течение первых 2 недель после начала лечения; у большинства больных сыпь проходила при продолжении лечения в течение 1 месяца, многоформная эритема или синдром Стивенса — Джонсона (0,14% среди более чем 2000 больных).

Перераспределение/накопление жира в организме, включая центральное ожирение, увеличение дорсоцервикального жира (буйволовый горб), периферическое истощение, истощение лица, увеличение груди и «кушингоидный вид», наблюдалось у пациентов, получающих антиретровирусную терапию. Механизм и долгосрочные последствия этих событий в настоящее время неизвестны. Причинно-следственная связь не установлена.

Что делать, если появились проблемы с проглатыванием лекарства?

Если вы не можете проглотить капсулу целиком, откройте ее и добавьте лекарство в ложку яблочного пюре, йогурта, виноградного желе или детской смеси (если вы даете лекарство ребенку). Необходимо немедленно проглотить смесь. После приема эфавиренза не ешьте в течение следующих 2 часов.

Что произойдет, если я пропущу дозу?

Примите лекарство как можно скорее. Но не принимайте пропущенную дозу, если уже почти пришло время для принятия следующей дозы. Не принимайте две дозы одновременно.

В каких случаях нужно произвести замену эфавиренза?

● развитие побочных эффектов;

● вирусологическая неудача (определяемая вирусная нагрузка более 50 копий/мл через 6 месяцев от начала АРВТ)

● клиническая неудача;

● иммунологическая неудача (важно помнить, что при неопределяемой вирусной нагрузке и улучшении клинического состояния- уровень CD4-клеток не показание к замене АРВТ).

Частой причиной, по которой в клинической практике рассматриваются переключения антиретровирусной терапии, является «обновление» режима, который больше не рекомендуется в рамках антиретровирусной терапии первой линии. В этой ситуации изменение режима может принести пользу людям, живущим с ВИЧ, уменьшая бремя таблеток и уменьшая риск долгосрочных побочных эффектов.

После перехода или упрощения на антиретровирусную схему важно запланировать тщательное наблюдение в течение первых 3 месяцев после изменения режима. Это наблюдение должно включать подтверждение того, что пациент принимает новую комбинацию надлежащим образом, то есть оценить приверженность терапии; оценку переносимости лекарств и сдачу крови на определение уровня РНК ВИЧ через 4-8 недель после изменения режима.

Какие препараты выступают в качестве замены эфавиренза?

В схеме АРВТ, в которой присутствует эфавиренз, возможно произвести замену данного препарата на долутегравир (ИИ), ралтегравир (ИИ), представителей ИП (атазанавир, дарунавир, лопинавир, усиленные ритонавиром), либо на других представителей ННИОТ (рилпивирин, доравирин, этравирин).

FDA одобрило следующие схемы из 2 препаратов в качестве поддерживающей антиретровирусной терапии: пероральная долутегравир-рилпивирин и долутегравир-ламивудин, и инъекционные длительного действия каботегравир плюс рилпивирин. Эти схемы с двумя препаратами следует использовать только у лиц с устойчивым подавленным уровнем РНК ВИЧ (в течение не менее 6 месяцев), без резистентности ни к одному из лекарств в схеме и при отсутствии хронического гепатита В.

Лица, принимающие режим на основе эфавиренза, могут переключиться на рилпивирин без каких-либо изменений в дозе, и, вероятно, будет наблюдаться улучшение нейропсихологических побочных эффектов и уровня липидов в сыворотке крови; изначальный уровень РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл не является противопоказанием к переходу на рилпивирин если текущая РНК ВИЧ подавляется при антиретровирусной терапии.

В настоящее время доступны различные схемы АРВТ, которые подбирают людям, живущим с ВИЧ-инфекцией индивидуально, оценивая все плюсы и минусы. На приеме у врача-инфекциониста вы сможете обсудить все вопросы, касающиеся современной АРВТ.